醫(yī)療廢物是高污染，高危險性的垃圾，雖然其產(chǎn)量僅占城市固體廢物的3%，但它可能含有多種傳染性病菌，病毒，化學(xué)污染物，針頭銳器及放射性等有害物質(zhì)，具有極大的危險性[1].國際上已將其列入控制危險廢物越境轉(zhuǎn)移及其處置的《巴塞爾公約》，我國的《國家危險廢物名錄》也將其列為頭號危險廢物[2].醫(yī)療廢物如果處置不當(dāng)，將對廣大居民的身體健康和生命安全構(gòu)成巨大威脅.
1醫(yī)療廢物的來源和排放
20世紀(jì)80年代由世界衛(wèi)生組織(WHO)等國際組織所進(jìn)行的幾項(xiàng)醫(yī)療廢物調(diào)查顯示，不同國家間的醫(yī)療廢物排放量有所不同，而且在一個國家，各級各類醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)的排放量也有所不同.醫(yī)療廢物的排放量取決于許多因素，如已建立的醫(yī)療廢物管理模式，醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)的類型，醫(yī)院的?？铺厣?，醫(yī)療服務(wù)過程中可再利用的用品比例，以及每日護(hù)理的患者數(shù)量等.通常高收入國家醫(yī)療廢物的排放量較低收入國家高，大型綜合醫(yī)院的醫(yī)療廢物的排放量較小型專科醫(yī)院高.高收入國家(如北美地區(qū))的醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療廢物排放量可高達(dá)(7.0～10.0)kg/(床d)，而低收入國家醫(yī)療廢物排放量則低至(0.5～3.0)kg/(床d)[3，4].除去國家之間的差異，國外的平均排放量約為(1.13士0.96)kg/(床d).近年來國內(nèi)有些專家對我國醫(yī)療廢物的排放也進(jìn)行了一些專題調(diào)查.我國大中城市醫(yī)院的醫(yī)療廢物產(chǎn)生量很大，一般是按住院部產(chǎn)生量和門診產(chǎn)生量之和計(jì)算，住院部為(0.5～1.0)kg/(床d)，門診部為20～30例次/d產(chǎn)生1kg.據(jù)報道，蘭州地區(qū)1995年總接待門診患者344萬人次，產(chǎn)生醫(yī)院固體廢物2700多噸，主要是患者生活垃圾，治療化驗(yàn)用固體廢物為8815噸，其中感染性廢物7013噸，非感染性廢物1812噸；上海市全市平均日產(chǎn)生醫(yī)療廢物35～60噸，即年產(chǎn)生量為1127～2116萬噸，其中市區(qū)占85%[5]；廣東省的廢物排放量是7216噸/d.據(jù)吳三達(dá)等[6]調(diào)查統(tǒng)計(jì)，廣州，長沙，武漢3市醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院患者醫(yī)療廢物排放量分別為0.6kg/(床d)，(0.57士0.14)kg，(0.60士0.18)kg，門診患者產(chǎn)生的醫(yī)療垃圾約為住院患者的10%～15%.
以上是我國大中城市的情況.如果加上縣級以上醫(yī)院，那么可按(0.5～0.8)kg/(床d)產(chǎn)生的標(biāo)準(zhǔn)計(jì)算，截至2000年底，我國縣級以上醫(yī)院病床數(shù)約2115萬多張，每年約產(chǎn)生醫(yī)院廢物39～63萬噸.如此大量的醫(yī)療廢物，約有80%類似于"普通"家庭廢物，無危險性.這些廢物主要產(chǎn)生于醫(yī)療機(jī)構(gòu)的行政管理或后勤部門，維修醫(yī)療設(shè)備時所排放的廢物也在此范圍，通常由普通的市政廢物處理機(jī)構(gòu)處置；其余約20%的醫(yī)療廢物則是有危險性的，并且危害人體健康，如果處理不當(dāng)，將造成環(huán)境的嚴(yán)重污染，并很可能成為疫病流行的源頭.
2醫(yī)療廢物的分類
醫(yī)療廢物產(chǎn)生于醫(yī)療的全過程，可以說是種類繁多.根據(jù)我國衛(wèi)生部和國家環(huán)境保護(hù)總局2003年10月10日印發(fā)的《醫(yī)療廢物分類目錄》要求，醫(yī)療廢物分為5類：感染性廢物，病理性廢物，損傷性廢物，藥物性廢物和化學(xué)性廢物.感染性廢物特指攜帶病原微生物具有引發(fā)感染性疾病傳播危險的醫(yī)療廢物；病理性廢物為診療過程中產(chǎn)生的人體醫(yī)療廢物和醫(yī)學(xué)實(shí)驗(yàn)動物尸體等；損傷性廢物是指能夠刺傷或者割傷人體的廢棄的醫(yī)用銳器；藥物性廢物指過期，淘汰，變質(zhì)或者被污染的廢棄的藥品；化學(xué)性廢物指具有毒性，腐蝕性，易燃易爆性的廢棄的化學(xué)物品.事實(shí)上，各國對醫(yī)療廢物的分類方法也不盡相同.早在1988年，美國疾病控制預(yù)防中心(CDC)就明確地將醫(yī)療廢物分為病理性廢棄物，感染性廢棄物，損傷性廢棄物，化學(xué)性廢棄物，藥物性廢棄物，放射性廢棄物，爆炸性廢棄物.新加坡也于1989年將醫(yī)療廢物分為生物危險性廢棄物，細(xì)胞毒性廢棄物，藥物性廢棄物，化學(xué)性廢棄物，放射性廢棄物；其中生物危險性廢棄物包括感染性廢棄物，病理廢棄物，銳器等.但目前國際上多采用Chin-Shan分類方法，常把醫(yī)療廢物分成感染性廢物，病理性廢物，銳器性廢物，藥物性廢物，基因毒性廢物，化學(xué)制品廢物，高重金屬含量性廢物，壓力容器，放射性廢物，這比我國的分類方法更為詳盡.無論采用何種分類方法，據(jù)統(tǒng)計(jì)，醫(yī)療廢物中約有75%為病理和感染性廢物，5%為銳器廢物，12%為化學(xué)制品或藥物廢物，以及不到3%的特殊廢物，如放射性或抑制細(xì)胞生長的廢物，壓力容器或者破碎的體溫計(jì)及使用過的電池等.
3醫(yī)療廢物的危害
醫(yī)療廢物所造成的危害性常歸納為：含感染性微生物造成的危害；致畸或致突變物質(zhì)造成的危害；有毒或危險性化學(xué)制品或藥物造成的危害；放射性物品和銳器等造成的危害，其中對健康危害較大的是感染性和損傷性醫(yī)療廢物.在醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)中，所有面對醫(yī)療廢物或垃圾的個體都是高危人群，包括內(nèi)科醫(yī)生，護(hù)士，醫(yī)療輔助人員及醫(yī)院維護(hù)人員；醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)或在家庭接受保健的患者；醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)的參觀者；醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)內(nèi)從事洗滌，廢物處理及運(yùn)輸?shù)容o助性工作的工人；從事如垃圾，焚化等廢棄物處理的工人.國外就有很多關(guān)于醫(yī)療垃圾處理工人在操作過程中受到注射器(或其他尖銳容器)損傷或引起疾病的報道.印度1998年的調(diào)查統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)表明，由于收集或儲存不當(dāng)，造成傷害達(dá)12%.銳器傷引起的健康危害最為突出.全世界每年至少有100萬次針頭刺傷，并引起20余種血源性疾病的傳播，每年因血源性傳播疾病造成醫(yī)護(hù)人員死亡人數(shù)超過幾百.其中最常見，危害最大的是HBV，HCV，HIV.文獻(xiàn)報道，被HBV，HCV，HIV污染的針刺傷或銳器傷后的相應(yīng)病原菌感染率分別為6.0%～30.0%，0.4%～6.0%和0.25%～0.4%[7].據(jù)調(diào)查，美國每年大約有162～231名醫(yī)療服務(wù)從業(yè)人員和醫(yī)療廢物處理人員由于暴露于損傷性醫(yī)療廢物而引起HBV感染；1989年有20人被銳利器械損傷而感染上艾滋病；1991年發(fā)生肝炎的患者中，醫(yī)務(wù)工作者占10%～30%，均在拔取針頭時被刺傷所致，其中急性肝炎患者中重癥占14%.我國是乙型肝炎的高發(fā)地區(qū)，丙型肝炎自90年代以來感染率也呈上升趨勢，艾滋病也已經(jīng)進(jìn)入快速增長期，醫(yī)務(wù)人員在工作中被血液污染的銳器刺傷發(fā)生率比較高，面臨著嚴(yán)峻的職業(yè)暴露的危險.據(jù)許瑛等[8]調(diào)查，81.8%～95.0%的護(hù)理人員在過去一年發(fā)生過針刺傷，平均2113～4185次；約58.9%～94.0%的針刺傷發(fā)生在操作后，多與護(hù)士處理廢棄針頭的不安全操作行為有關(guān)，尤其是在收廢棄針，毀形浸泡及拔取針，重套針帽等操作環(huán)節(jié)[9].同意大利(11%)，美國(10%～34%)等[10]發(fā)達(dá)國家相比，我國護(hù)士銳器刺傷率較高，究其原因，主要是與各護(hù)理單元未常規(guī)備有耐穿刺的銳器收集器，護(hù)士接觸污染針頭機(jī)會多以及重復(fù)使用的器械多等有關(guān)[11].雖然醫(yī)護(hù)人員在醫(yī)療工作中被銳器(針刺)傷害是不可避免的，但改善醫(yī)療操作環(huán)境能有效減少醫(yī)務(wù)人員銳器傷的次數(shù)，美國CDC評估62%～88%的銳器傷害可以通過采取醫(yī)療垃圾嚴(yán)格分類管理，使用防漏，耐刺，密封的環(huán)保型銳器收集箱，簡化處理環(huán)節(jié)等措施預(yù)防.醫(yī)院所產(chǎn)生的醫(yī)療廢物不僅對醫(yī)院內(nèi)人員有造成感染的危險，也可能會污染環(huán)境造成社會疾病的流行[12].我國吉林省就曾發(fā)生醫(yī)療廢物污染水源事故，誘發(fā)傷寒流行，致400多人發(fā)病，5人死亡.此外，不法分子收購使用過的一次性醫(yī)療用品，再回流醫(yī)療機(jī)構(gòu)或在社會上為吸毒者提供便利條件，給公眾健康造成了嚴(yán)重危害[13].

相關(guān)的立法與規(guī)制
鑒于醫(yī)療廢物的公共衛(wèi)生危害性，為保護(hù)環(huán)境，保護(hù)人類，國際上對其的處理已達(dá)成共識，要求必須遵循《巴塞爾協(xié)議》所制定的有害廢棄物跨國運(yùn)輸協(xié)議和誰污染誰賠償，預(yù)防，責(zé)任心，就近的原則.WHO也于1983年以世界衛(wèi)生組織歐洲地區(qū)辦事處(WHO2EURO)文件的形式發(fā)表了對醫(yī)療垃圾的處理方針，提出了資源化，減量化，無害化的要求.由于醫(yī)療廢物的公害不容忽視，各國紛紛立法保證醫(yī)療廢物處理時有據(jù)可依，有則可守，以達(dá)到有效控制環(huán)境污染和生態(tài)破壞的目的.
1988年英國環(huán)境保護(hù)部頒布了《廢物收集處理法案》[14]；日本1989年也制定了醫(yī)療廢棄物的處理方針，并于1991年頒布《醫(yī)療廢物處理法》；1998年11月1日美國通過了《醫(yī)療廢物管理法案》(MWTA)；印度于1998年頒布《生物-化學(xué)廢料管理及處理法規(guī)》(EPA).我國香港地區(qū)醫(yī)院管理局也早在1993年就設(shè)立了跨專業(yè)的醫(yī)療廢棄物管理委員會，并制定《醫(yī)院廢物處理守則》.鑒于其他國家已取得的成效，我國在《中華人民共和國環(huán)境保護(hù)法》，《中華人民共和國固體廢物環(huán)境污染防治法》，《醫(yī)療器械管理?xiàng)l例》等已有法律法規(guī)的基礎(chǔ)上，國務(wù)院于2003年6月頒發(fā)了《醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例》，衛(wèi)生部于2003年10月頒布了《醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)醫(yī)療廢物管理辦法》，使醫(yī)療廢物管理向法制化，規(guī)范化邁出了堅(jiān)實(shí)的一步.
5醫(yī)療廢物的處理
1992年聯(lián)合國環(huán)境與發(fā)展會議通過《21世紀(jì)議程》，推薦如下措施處置醫(yī)療廢物：避免產(chǎn)生廢棄物使之最少化，盡可能大量回收再利用廢棄物，有安全且有利于環(huán)境的方法，填埋處置最終殘留物，產(chǎn)生者負(fù)責(zé)處置，這已成為國際共識.目前醫(yī)療廢物的終末處理方法主要有物理消毒法，化學(xué)消毒法，堆置填埋法，再利用法和焚燒法.
(1)物理消毒法主要有高壓滅菌法和微波消毒法，高壓蒸汽滅菌法是一種簡便，可靠的滅菌方法.蒸汽在高壓下具有溫度高，穿透力強(qiáng)的優(yōu)點(diǎn)，在103kPa，121℃下維持20min能殺滅一切微生物.操作時污染物從后門放入，滅菌后從前門取出，以防止交叉感染.微波消毒是通過微波作用于物體，使之吸收其能量，產(chǎn)生電磁共振效應(yīng)并加劇分子運(yùn)行，微波能迅速轉(zhuǎn)化為熱能，使物體升溫.微波加熱可以穿透物體，使其內(nèi)部和外部同時均勻升溫.因而比一般加熱方法節(jié)省能量，速度快，效率高，消毒效果好，微波消毒對含水量高的物品消毒效果好.
(2)化學(xué)消毒法是對受傳染病患者污染的物品最常用的消毒方法，主要有含氯消毒劑和環(huán)氧乙烷.含氯消毒劑是一種使用廣泛，價格低廉的廣譜消毒劑，適用于各種感染性廢物，傳染病患者排泄物的消毒和污水消毒.環(huán)氧乙烷消毒法的特點(diǎn)是殺菌能力強(qiáng)，對各種微生物都有殺滅作用，缺點(diǎn)是價格昂貴[15].
(3)堆置填埋法需占據(jù)大量土地，造成嚴(yán)重的土地資源浪費(fèi).我國人口多，耕地少，以占世界7%的耕地養(yǎng)育著占22%的人口.隨著人口的增長，人均耕地面積還在繼續(xù)減少，因此珍惜每寸土地，合理利用每寸土地，應(yīng)該是我們的國策.另外，由于醫(yī)療垃圾的有機(jī)物含量高，很難分解，堆置填埋法還使土地和地下水源受到二次污染.
(4)再利用法僅有日本和部分歐洲發(fā)達(dá)國家采用.它是將醫(yī)療廢物破碎后，用專門的設(shè)備進(jìn)行高頻殺菌處理，然后分別制造垃圾包裝袋，垃圾固形燃料和水泥原料，有效地提高了醫(yī)療廢物的再利用率.但此法由于投入大，運(yùn)行成本高，影響了其在發(fā)展中國家的推廣.
(5)焚燒處理法是最安全，簡便，有效的處理方法，也是目前全球最通用，技術(shù)最成熟的方法.焚燒處理時，焚燒爐溫(出口溫度)>8000℃[16]，它不僅可以徹底殺滅微生物，而且使大部分有機(jī)物焚化燃燒，轉(zhuǎn)變成無機(jī)灰粉，焚燒后固體廢物體積可減少85%～90%，減容性好，高溫消毒無害化徹底.我國規(guī)定除易爆和有放射性的廢物以外，其他危險廢物均可進(jìn)行焚燒，醫(yī)療廢物適宜并且應(yīng)該全部通過焚燒方式進(jìn)行處置.雖然《醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例》頒布2年，但由于相當(dāng)多的地方政府沒有建立集中的醫(yī)療廢物處理站，因而許多地方醫(yī)院焚燒醫(yī)療垃圾靠的都是自身建造的焚燒爐，焚燒爐檔次低，達(dá)不到建設(shè)部頒布的《醫(yī)療廢棄物焚燒設(shè)備技術(shù)要求》，產(chǎn)生大量致癌物質(zhì)二惡英，對環(huán)境造成了很大的污染.焚燒法又可分為分散和集中兩種處理方式.從社會效益上講，集中處理克服了分散處理專業(yè)人員素質(zhì)低，焚燒技術(shù)含量低，燃燒不徹底，覆蓋面小，污染環(huán)境等缺點(diǎn).醫(yī)院垃圾的處理是醫(yī)院感染控制的重要一環(huán)，醫(yī)療垃圾的分類，運(yùn)輸，處理效果的好壞直接關(guān)系到醫(yī)院感染率的高低.從經(jīng)濟(jì)效益方面來說，集中處理克服了分散處理占地面積大，人員多，總投資高，處理費(fèi)用高的缺點(diǎn).因此，無論從經(jīng)濟(jì)效益還是社會效益考慮，集中處理都優(yōu)于分散處理.
6成本效果分析
在我國當(dāng)前經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平較低，環(huán)境投入有限的情況下，有必要使用成本效果分析的方法研究處置醫(yī)療廢物的價值，為醫(yī)院的決策者更好地貫徹落實(shí)《醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例》提供決策依據(jù)，加強(qiáng)醫(yī)療廢物的安全管理，盡可能減少醫(yī)療廢物對醫(yī)務(wù)人員，醫(yī)院清潔工人，患者及陪護(hù)人員的危害，防止疾病傳播，保證醫(yī)療安全，保護(hù)環(huán)境，保障人體健康.但國內(nèi)外專家對此研究不多，僅在成本核算上作了少量研究.美國同行發(fā)現(xiàn)，處理牙科材料——銀汞合金中的水銀，每磅約需130000～280000美元[17].在《醫(yī)療廢物處理?xiàng)l例》出臺以前，我國醫(yī)院的醫(yī)療廢物在院內(nèi)處理是按衛(wèi)生部《消毒技術(shù)規(guī)范》要求執(zhí)行，對廣州，武漢兩市的醫(yī)療廢物處理成本進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，每處理1kg垃圾大約需要2～3元人民幣.《條例》的出臺雖然簡化了醫(yī)療廢物處理處理流程，但對分類收集要求更為規(guī)范，對運(yùn)輸工具，包裝袋，利器盒，周轉(zhuǎn)箱(桶)等也制定了嚴(yán)格的標(biāo)準(zhǔn)等.這樣一來，醫(yī)療廢物的醫(yī)院內(nèi)直接處理成本大大增加.據(jù)李家振等[18]對江蘇省的調(diào)查發(fā)現(xiàn)，醫(yī)療廢物的處置費(fèi)用為3～6元/kg.目前國內(nèi)尚無統(tǒng)一的處理醫(yī)療廢物收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，廣州市，武漢市，湖州市僅對住院患者收取醫(yī)療廢物的部分處理費(fèi)用，標(biāo)準(zhǔn)約為2元/(床d).如目前廣州市各醫(yī)院普遍遵照廣東省物價局，廣東省衛(wèi)生廳聯(lián)合頒布的粵價[2000]321號文件規(guī)定向住院患者收取醫(yī)療廢物的處理費(fèi)用，收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)為2元/(床d)，其中1.80元交環(huán)保部門，醫(yī)院僅留存0.20元作為醫(yī)療廢物的院內(nèi)處理費(fèi)用.顯然該標(biāo)準(zhǔn)定價偏低，與醫(yī)院實(shí)際產(chǎn)生的處理成本有較大的差距.在這種矛盾下，若醫(yī)院管理者僅從經(jīng)濟(jì)效益考慮，忽視效果分析研究，勢必影響到《條例》的貫徹落實(shí)以及該工作的可持續(xù)性發(fā)展.開展醫(yī)療廢物的暴露對人體健康的影響和風(fēng)險研究，正確認(rèn)識規(guī)范處理醫(yī)療廢物的價值，有利于從理論高度進(jìn)一步加強(qiáng)對醫(yī)療廢物管理重要性的認(rèn)識和引起全社會的重視；政府部門盡快合理定價可為醫(yī)院規(guī)范處理醫(yī)療廢物提供有力的資金保障，這是當(dāng)前工作中尤為迫切的兩個問題，應(yīng)加強(qiáng)研究.
參考文獻(xiàn)：略